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对乡镇卫生院运行情况的调查与思考

发布日期:2013-05-30访问次数: 信息来源:绍兴市审计局计算机中心字号:[ ]


嵊州市审计局课题组

【摘要】乡镇卫生院联结着县(市)卫生机构与村级卫生(所)室,处于我国农村三级公共卫生网络的核心,承担着农村基本医疗服务和公共卫生服务的职能,其职能作用的发挥直接影响我国农村医疗卫生体制改革目标的完成。本文通过对嵊州市乡镇卫生院运行情况的审计调查,针对调查发现的乡镇卫生院运行中的问题,从完善管理体制和内部运行机制作了一些思考。
【关键词】乡镇  卫生  调查  思考
乡镇卫生院是县(市)卫生主管部门或乡镇设立的具有卫生行政和医疗预防职能的公益性事业单位,承担着为辖区内居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的工作任务。在我国农村三级预防保健网络中,乡镇卫生院处于联结县(市)卫生机构与村级卫生所(室)的中枢地位,乡镇卫生院工作职能的发挥,直接影响着为农村居住人口提供基本医疗服务和公共卫生服务的质量。最近,我们通过发放调查表、召开座谈会、抽样调查等方式,对嵊州市乡镇卫生院的运行情况开展了审计调查,针对乡镇卫生院运行中的问题作了一些思考。
一、发展现状
嵊州市区域面积1784平方公里,行政区划设置四个街道,11个镇,6个乡,16个社区,463个行政村。嵊州市“七山一水二分田”,历来是以粮食生产为主的农业县,2011年总人口73.37万人。其中农村户籍人口为58.61万人,占79.88%,农民的基本医疗保障和农村公共卫生任务具有十分重要的地位。经过历次农村医疗卫生体制的改革,嵊州市农村医疗卫生事业得到了较快的发展。到2011年末,全市21个乡镇(街道)都按行政区域建立了乡镇卫生院或社区卫生服务中心,其中中心卫生院5个,街道社区卫生服务中心4个,乡镇卫生院12个。全市乡镇卫生院(含社区卫生服务中心,下同)在编人员851人。从审计调查的情况来看,农村医疗卫生体制改革的成效主要体现在以下几方面:
(一)建成“三级医疗卫生服务网络”,农村公共卫生服务功能切实增强。在农村医疗卫生体制改革中,嵊州市委、市政府十分重视乡镇卫生院建设,对乡镇卫生院明确工作职责,加大财政投入,增强服务功能。2005年,市政府发出了《关于加强农村公共卫生工作的实施意见》,提出了建立健全以市为主,市、乡镇(街道)、村分级负责的公共卫生服务网络,进一步推进农村疾病控制、妇幼保健、爱国卫生、卫生监督和基本医疗工作,使农民人人享有初级卫生保健,全市主要健康指标保持在全省前列的工作目标。2011年末,全市21个乡镇(街道)都建立了乡镇卫生院或社区卫生服务中心,全市463个行政村中建有村卫生室224个,实行乡村一体化管理。建立了联村医生、驻村医生等多种形式的“责任医生制”,实行“条块结合、分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制,使农村居民就近获得医疗卫生服务。全市配置了8辆巡回流动车,为山区和交通不便农民开展医疗卫生服务。通过布局调整和优化配置,建立和完善了以市级医疗卫生单位为指导、乡镇(街道)卫生院为枢纽、村(社区)卫生室为基础的农村公共卫生网络,20分钟医疗卫生服务圈基本形成。
(二)加大了农村医疗卫生投入,乡镇卫生院基础设施建设有了明显提高。从2004年起,嵊州市实施新型农村合作医疗制度,由省级财政、市级财政和个人筹资,建立新型农村合作医疗基金,当年筹资基金2100万元,随后又按经济发展水平逐年提高筹资范围和标准,2011年按人均400元标准筹集,其中财政负担70%,参合人员负担30%。实施新型农村合作医疗制度以来,人均筹集标准增长了近10倍,个人负担由近50%下降为30%。从2005年起,嵊州市强化了农村公共卫生职能,对承担12项农村公共卫生任务的乡镇卫生院按农村居住人口人均标准15元下拨专项资金,2010年,将农村公共卫生专项资金提高到农村居住人口人均标准25元,外来人员12.50元,2011年至已累计拨付专项资金1730.53万元。从2010年起,嵊州市开始实施“核定收支,差额拨补,绩效考核”的乡镇卫生院财政管理体制,2011年全市乡镇卫生院财政拨款10254万元,与5年前相比增长了15倍,新体制的实施使乡镇卫生院业务运转和职工收入有了切实保障。2011年止,全市乡镇卫生院房产面积93895平方米,与五年前相比,增加了19881平方米,增长26.86%,通过农村医疗卫生体制的改革,乡镇卫生院的综合实力进一步增强,调查中不少人都认为 “乡镇卫生院的春天到了”。
(三)全面开展农村公共卫生服务,推进农村公共卫生服务均等化。从2005年起,乡镇卫生院开展了以健康体检、常见病和多发病诊治、重点人群重点服务为主要内容的12项农村公共卫生服务,组织开展2年1次农民免费健康体检服务(其中60周岁以上农民每年免费体检1次),2011年全市参合农民健康体检率62.77%。通过健康体检、临床诊疗、主动上门服务等方式,为农民逐步建立健康档案,2011年全市参合农民健康档案建档率达到93.08%。改革新型农村合作医疗支付办法,对参合人员的门诊和住院费用实行按服务单元收费,采取“总额预算,弹性决算”。即核定门诊、住院均次费用,以核定标准和服务人次作为结算依据,控制医疗费用总体水平。核定患者自费费用比例,其中乡镇卫生院控制在8%以下,减轻患者费用负担。改革药品销售加成作价方法,乡镇卫生院、社区服务中心及村卫生室(站)使用的药品均实行政府集中采购、统一配送和零差率销售,减少药品流通环节,取消顺加作价销售,让利于患者。2011年全市乡镇卫生院就诊人次157.9万,基本医疗服务收入12566.69万元。开展了农村重点人群重点服务,为农村儿童提供系统保健和预防接种服务,为农村妇女提供孕产保健和妇女病检查,为农村特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体和60岁以上老人提供定期随访服务。开展了卫生防疫工作,及时搜集辖区内公共卫生的相关信息,配合开展农村的环境卫生监督检查。
(四)推行岗位目标管理,实施绩效考核。从2006年起,市财政、卫生主管部门根据乡镇卫生院承担的农村公共卫生职能,建立了以综合管理、基本医疗报务、基本公共卫生和群众满意度为主要内容的绩效考核办法,每年实施乡镇卫生院绩效考核,考核结果作为作为核拨基层医疗卫生机构财政补助经费、核定绩效工资总量、单位评优评先和主要负责人年度考核的主要依据。市财政、人力资源部门根据全市事业单位平均工资水平,核定当年度乡镇卫生院人均绩效工资标准。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分,基础性绩效工资按月发放,奖励性绩效工资经考核兑现。实施“核定收支,差额拨补,绩效考核”办法后,全市乡镇卫生院收支平衡,服务水平和服务质量有了明显改善, 2011年人均绩效工资5.86万元,人均工资为五年前的1.37 倍,职工普遍感到满意。
二、主要问题
从审计调查的情况来看,目前乡镇卫生院运行正常,农村公共卫生服务职能切实增强,但也存在一些不容忽视的问题,主要有:
(一)专业人才进不来,留不住,基层卫生院专业人才紧缺。医疗卫生工作专业性强,服务要求高,在国家实行统一招生统一分配的计划经济时期,乡镇卫生院也通过计划分配接纳了一些专业对口的大中专毕业生,这些人员经过实践锻炼成为基层医疗卫生工作的中坚力量。大中专毕业生政策由统包分配改为自主择业、双向选择后,自愿选择到基层卫生机构工作的大中专毕业生较少,优秀毕业生更少。2009年至2011年,嵊州市曾经面向社会推出公开招考基层卫生机构工作人员,三年中计划招收名额分别为61人、98人和134人,实际招聘工作人员24人、43人、47人,分别完成招考计划39.34%、43.87%和35.07%。有的已经通过招聘录用的专业人员,由于基层卫生机构条件相对艰苦,待遇又不如上级医院,转而另览高枝。从医疗卫生行业对专业人才的需求来说,通过医疗卫生体制的改革,增强了公共卫生服务职能,整个行业专业人才需求量急剧增长。而从职业选择来说,由于工作强度较大,服务质量要求高,社会地位、工薪待遇相对不高,将医疗卫生作为职业选择不如以前热门,近年来医学专业报考热度有所下降就得到了印证。2011年全市乡镇卫生院人员编制数1324人,实际在编人员851人,缺编473人,占编制数的35.72%。审计调查发现,为了缓解基层卫生院人员紧缺的状况,经编制管理、财政、卫生等部门许可,基层卫生院可以在编制内范围内聘用合同用工。2011年全市乡镇卫生院实际工作人员1200人,其中事业编制人员851人,属于“在岗不在编”的合同制员工349人,占编制数的41.01%。
(二)学历层次和专业水平较低,与当前的工作任务不相适应。目前乡镇卫生院在编人员的年龄结构较为合理,呈老、中、青梯度结构,其中:31岁至40岁占28.56%,41岁至50岁占26.91%,但经验丰富的医务人员逐渐进入退休高峰期。现有在编人员的学历层次大学专科占48.88%,本科学历和高中以下学历分别占25.86%和25.26%,自农村医疗卫生体制改革以来,乡镇卫生院学历层次以大专学历为主流的格局没有根本性改变,整体上学历层次不高。目前乡镇卫生院中在编人员中具有医生、护理、药剂高级职称的人员占0.7%,中级职称的占38.19%,初级职称的占58.17%,总体上专业技术水平较低,还有 3.05%的工作人员尚未获得专业技术职称。一些原先在乡镇卫生院工作、有一定技术特长专业人员流动到上级医院,基层卫生机构在专业人才竞争中明显处于劣势。如表一、表二。
表一:               
嵊州市乡镇卫生院人员结构情况表

卫生院类别 编制数 在编数 医师 护士 其他 30以下 31-40 41-50 51-60
中心卫生院 627 497 309 140 48 119 135 133 110
社区卫生院 334 199 127 63 9 55 57 50 37
乡镇卫生院 363 155 109 37 9 31 51 46 27
合      计 1324 851 545 240 66 205 243 229 174

表二:               
嵊州市乡镇卫生院学历专业技术职称情况表

卫生院类别 本科 大专 高中 医生副高 医生中级 医生初级 护理中级 护理初级 药剂中级 药剂初级
中心卫生院 125 262 134 4 113 192 67 72 10 17
社区卫生院 61 90 39  54 73 31 32 3 4
乡镇卫生院 34 64 36 1 38 70 7 30 2 5
合      计 220 416 209 5 205 335 105 134 15 26
(三)医疗设施落后,基本医疗服务功能有所削弱。受地方财力限制,全市基层卫生院每年医疗设备财政预算仅200万元,平均每个乡镇卫生院不到10万元,一些乡镇卫生院缺乏必要的检查、治疗的设备和器械。从审计调查的的情况来看,乡镇卫生院门诊服务呈增长态势,2011年甘霖中心卫生院、三江社区卫生服务中心、石璜、谷来卫生院门诊人次分别为227977人、159599人、63716人和53524人,就诊人次分别比上年增长15.22%、 50.42 %、35.12%和35.34%,门诊费收入分别为1446.70万元、332.22万元、304.38万元、268.78万元。而临床手术、住院服务则呈下降趋势,2011年上述在农村的3家乡镇卫生院住院收入分别为528.36万元、58.66万元、4.95万元。一方面,不少农村患者对乡镇卫生院的医疗条件、医疗技术和治疗方法缺乏信任,如产妇接生、阑尾炎切除、创伤外科等一些以前在当地的常见手术,患者自愿舍近求远转诊上级医院,使患者向城市医院过度集中,导致城市医院人满为患。另一方面,乡镇卫生院也将工作重心由基本医疗服务转向公共卫生服务,削弱了乡镇卫生院基本医疗服务职能的发挥,将原本可以就地治疗的患者推给上级医院,使当地医疗资源得不到合理运用,基层医护人员缺乏实践锻炼的机会。20 12年7月18日深夜,贵门乡上坞山村一位孕妇临产,由于当地的乡镇卫生院和就近的中心卫生院已不再接生,家属只能将其转送市级医院。车至途中孕妇生产,幸亏沿途中心卫生院的医生具有临床经验,果断地在车上开展急救,并转入市级医院治疗,才使母子两人化险为夷。
(四)基层卫生院人少事多,部分农村公共卫生服务项目难以到位。按照农村医疗卫生体制改革的要求,乡镇卫生院承担着保证农民享有基本卫生服务、保证农村重点人群享有重点服务、保证农民享有基本卫生安全保障等12项公共卫生服务的职能。由于农村公共卫生涉及地域广泛,服务人口众多,乡镇卫生院自身条件存在不足,一些服务项目并不能达到规定的考核要求。如对辖区内农民每2年免费健康体检1次(其中60周岁以上老人每年免费健康体检1次),为农民建立健康档案,是市政府为农民购买公共卫生服务,预防和控制疾病发生的重要举措。审计调查了甘霖、三江、石璜、谷来卫生院,上述卫生院的健康体检比例分别为53.5%、66.5%、58%和53.72%,均未达到儿童、学生体检率达到95%以上、60岁以上老人体检率达到80%以上的规定指标。一些基层医护人员反映,为开展农民健康体检工作,乡镇卫生院虽然采取了集中人力物力、放宽时间限制、下村巡回体检、加强卫生院与村级组织协调等多种措施,但由于服务人群人多面广、流动性强、体检费用标准低、体检设备简陋,加上部分农民健康意识不强,体检比例还是达不到考核要求。建立农民健康档案,对于评估健康状况、实施检查治疗、考核医疗质量等,都有着十分重要的现实意义。2011年,全市参合农民建档率为93.08%,审计抽查了甘霖、三江、石璜、谷来4个乡镇卫生院,2011年共建立农民健康档案174439份,建档率分别为93.1%、81%、91.99%和95.02%。从审计调查的情况看,目前基层卫生院已建农民健康档案主要是为了满足考核工作的需要,电子档案信息采集、档案内容的完整性、电子档案的动态化管理等尚不规范,尤其是医疗机构之间电子档案还未实现交互,全市已建683800份电子档案得不到有效的利用。
(五)部分考核指标不够科学,收入分配缺乏激励效应。近年来,为了促进基层医疗卫生机构转变运行机制,强化基本医疗和公共卫生服务职能,提高服务质量和水平,市卫生主管部门和财政部门开展了基层卫生机构绩效考核,将日常管理、基本医疗服务、公共卫生服务、综合满意度考核测评与财政补助经费和绩效工资总额挂钩,促进了考核单位认真履行工作职责,加强单位内部管理,改善医疗卫生服务。在审计调查中,也反映出对乡镇卫生院绩效考核中存在的一些问题。例如:为了控制治疗费用,减轻患者负担,对乡镇卫生院住院均次费用按以前年度平均水平确定控制指标,如果突破规定控制指标,考核部门将在财政差额补助中扣减相应经费。一些基层卫生院反映,住院均次费用控制指标出发点虽好,但它是建立在保持物价水平和维持原有治疗方法基础之上的,乡镇卫生院假若采用新的诊断治疗方法,突破控制指标,超额部分等于由乡镇卫生院“埋单”。又如,依据辖区农村常住人口测算的农民健康体检完成率考核指标,儿童、学生体检率应达到95%以上,60岁以上应达到80%以上,在人口流动性较大的乡镇,上述考核指标无法完成。在乡镇卫生院职工内部分配上,乡镇卫生院实施绩效工资办法后,改变了乡镇卫生院为提高职工收入而单纯追求经济效益的状况,职工收入得到了切实保障,2011年人均达到5.86万元,比五年前增长了137%。但由于乡镇卫生院大多采取基础性绩效工资加奖励性绩效工资分配方式,工资总额的65%作为基础性绩效工资,35%作为奖励性绩效工资,收入分配没有拉开档次,随之也出现了新的大锅饭问题,一些有专业特长、业绩突出、对单位贡献较大职工的工作积极性受到一定程度的挫伤。
三、几点思考
乡镇卫生院处于三级医疗卫生网络的中心,农村公共卫生目标任务的完成,很大程度上取决于乡镇卫生院工作职能的发挥。我们认为,完善乡镇卫生院的管理体制和运行机制,强化乡镇卫生院基本医疗服务和公共卫生服务职能,重点应做好以下工作:
(一)以责定编,理顺乡镇卫生院用工制度。根据乡镇卫生院承担的基本医疗医疗和公共卫生服务职能,编制管理和卫生主管部门应当根据经济发展水平和公共卫生服务需求,按照服务区域、服务人群、服务需求情况等不同情况,对现有乡镇卫生院人员编制进行审查,重新核定乡镇卫生院人员编制,由卫生主管部门实行总量控制、集中管理、统筹使用。各乡镇卫生院应当在编制范围内通过人才引进、公开招考、委托培养等不同方式充实在编员工,原由单位聘任的合同制职工要采取各种途径进行分流,切实改变当前乡镇卫生院普遍存在的“在岗不在编”现象。
(二)加快医疗卫生人才的引进和培养,大力推进人才队伍建设。医疗卫生专业人才不愿到基层工作,人才建设出现断层已经成为制约乡镇卫生院发展的突出问题。因此,必须打破常规,切实加强基层卫生专业人才队伍建设。一是放宽条件限制,积极鼓励专业人才进入基层卫生机构。医疗卫生专业的大中专毕业生自愿选择到基层卫生机构工作的,可以在相关医疗机构实习期满,取得执业资格后,直接进入基层卫生机构工作。卫生主管部门可以根据基层卫生事业发展需求,会同人事管理部门编制基层卫生机构专业人才需求计划,委托高校定点培养,学员毕业后定向分配到基层卫生机构工作。二是实行优惠待遇,提高基层医疗卫生人员的工作地位。医疗卫生专业人才到基层卫生机构工作,工薪待遇应不低于当地事业单位平均水平,基层工作经验应当作为晋升职务、职称聘任、评比先进的重要依据。对于在基层卫生机构工作的专业人才,其工作报酬、福利待遇应给予一定的优惠,开展教育科研、学术交流、医疗实验等专业技术工作,相关的工作经费和工作条件应给予保障,发挥专业技术人才的引领作用。三是要建立健全在职卫生技术人员继续教育制度,加强在职人员的教育与培训。乡镇卫生院要定期选派卫技人员参加各类学习培训,通过建立医疗特约单位、联合开设特色专科、巡回诊治、名医带徒等方式,提高基层专业人员的工作技能和工作水平,逐步建立与农村医疗卫生体制改革相适应的基层医疗卫生队伍。
(三)整合基层卫生机构医疗资源,增强基本医疗服务功能。市财政、卫生行政主管部门应根据农村居民的现实需求,对农村医疗卫生的网点建设、基础设施、医疗设备合理布局,统筹安排,为乡镇卫生院开展基本医疗服务提供必要的医疗条件。乡镇卫生院也要挖掘内部潜力,盘活医疗资源,使农村居民在当地享有基本医疗服务。市卫生行政主管部门要完善双向转诊制度,加强对乡镇卫生院开展基本医疗业务的检查与考核。乡镇卫生院对农村的常见病、多发病、老年慢性病等有治疗条件的实行实行就地治疗,有效利用当地医疗资源,做到“小病不出村镇,大病及时救治”,切实改变将患者一推了之的现象。乡镇卫生院要加强与上级医疗机构的合作,争取医疗技术支持,开展定点治疗、特色专科、巡回检查等医疗服务,通过专家、名医的传、帮、带,提高乡镇卫生院基本医疗服务水平。县、乡二级医疗机构要完善农村医疗卫生网络,进一步加强巡回医疗的力量,满足山区和交通不便区域农民基本医疗服务需求。
(四)加强医疗卫生信息化建设,促进农村公共卫生服务。乡镇卫生院要将建立农民健康档案作为农村公共卫生服务的重要内容,规范农民健康档案管理。采取分片包干、健康体检时登记、责任医生上门等多种方式,为辖区内农民建立健康档案,做到程序规范、内容完整、数据准确,并实行动态化管理。农民健康档案应实现市内定点医疗机构间联网,接诊医院应当将基层卫生院农民健康档案中的基本信息、健康体检、检查记录作为诊断治疗的重要依据,减少不必要的重复检查,提高工作效率,减轻患者就医疗费用。乡镇卫生院应当通过农民健康档案的信息,开展对妇女、儿童、老年人、残疾人等重点人群的跟踪服务,加强对常见病、职业病、传染病等疾病的有效监控,不断提高服务质量和服务水平。
(五)加大农村医疗卫生的投入,提高基本医疗服务和公共卫生服务保障水平。要进一步完善新型农村合作医疗制度,增强新型农村合作医疗基金的保障能力,提高农民医疗保障和救助水平。根据当地经济发展水平、医疗消费变化和农民的实际承受能力,适时提高新型农村合作医疗筹资人均定额,合理确定医疗补偿标准,扩大农民的受益面和受益率,使参合农民能够从新型农村合作医疗制度中得到更多的实惠。改革农村公共卫生服务专项资金分配办法,建立政府购买公共卫生服务,根据辖区服务人口、实际提供的服务内容和服务质量进行财政补助的运作机制,促进农村公共卫生服务均等化。加大对乡镇卫生院基础设施和医疗设备资金的投入,建议将乡镇卫生院的基本建设资金由市、乡财政分担70%和30%的分配办法,改为项目委托代建,市财政负责建设资金,乡镇负责土地资源,乡镇卫生院盘活资产,防范由于基础设施建设引发的债务风险。建议将乡镇卫生院医疗设备专项资金切块分配办法,改为由卫生主管部门提出预算,财政部门批复,财政、卫生、基层卫生机构共同分担的管理方法。市财政应根据财力情况,加大专项资金支持力度,市卫生主管部门要开展对口支援、余缺调剂,为乡镇卫生院开展基本医疗服务提供设备保障。乡镇卫生院要通过基本医疗服务,增加基本医疗服务收入,以收抵支产生的结余,应当提取一定的比例用于医疗设备更新。
(六)完善岗位目标考核,改革收入分配制度。卫生主管部门和财政部门应进一步完善以基本医疗服务、公共卫生服务、内部管理和社会效果为主要内容的绩效考核办法,及时修正不切实际的考核指标,积极鼓励考核单位规范医疗卫生服务,开展技术方法创新。要建立和完善乡镇卫生院岗位目标责任考核办法,适当拉开收入差距,体现奖勤罚懒。甘霖中心卫生院建立了以服务数量、服务质量和群众满意度为主要内容的奖励性绩效工资考核办法,通过分类设置考核岗位,定岗、定人、定任务,采取服务项目工时制与目标职责考核分值制相结合的方法进行岗位目标责任考核,调动了全院干部职工的工作积极性。各乡镇卫生院也应要因地制宜,根据不同的岗位、不同的职责和不同的工作效果制订切合实际的绩效考核办法,通过内部分配制度的改革,进一步增强干部职工的主动性和积极性,充分发挥乡镇卫生院在农村医疗卫生网络中的作用。

 

 

                              课题组长:裘建东(执笔)
                                 课题组成员:鲍祥海、钱乐营

 

 

 

参考书目:
[1]金兴盛等,《促进新型农村医疗卫生服务体系建设》,浙江经济,2005年23期;
[2]黎燕珍,《中国医改:20年再回首》,中国改革,2005第10期;
[3]杨海霞,《渐进式医改》,中国投资,2010年第6期;
[4]王世玲等,《中国式非常医改:争论与抉择》,医海观察,2008第3期;
[5]陈志云等,《乡镇卫生院改革再回首——关于对“两权分离”改革后的乡镇卫生院运营情况的调查与思考》,江苏兴化政府网,2010年12月2日。





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